रोगप्रतिबंधाच्या धोरणातला प्राधान्यक्रम

स्वाईन फ्लूच्या संदर्भात जो धागा निघाला, त्याच्या प्रतिसादात हा उपविषय निघाला. त्याबद्दल हा वेगळा धागा काढत आहे.

त्या धाग्यात श्री. नितिन थत्ते यांनी विचार केला की वेगवेगळ्या रोगांना पायबंद घालण्यासाठी काय प्राधान्यक्रम द्यावा? हा प्रश्न खरोखर गुंतागुंतीचा आहे, आणि भावनिकही आहे.

प्राधान्यक्रमासाठी काही निकष पुढीलप्रमाणे

१. मृत्युदर : ज्या प्रमाणात रोग घातक (मृत्यूचे कारण) असतात, त्या प्रमाणात प्राधान्यक्रम असावा, असा एक विचार कित्येकांना सुचतो. जन्म-मृत्यू नोंदणीपैकी मृत्यूनोंदणीमध्ये मृत्यूचे कारण नोंदवणे अपरिहार्य याच कारणामुळे झाले (काही शतकांपूर्वी सर्वात आधी इंग्लड सरकारने नोंदणी पद्धत सुरू केली). या विचाराच्या अनुषंगाने पाहिले, तर प्रत्येक रोगाच्या मृत्युदरांची यादी लावावी.

कित्येक लोकांना वाटते, की सर्व मृत्यूंचा एकमापी हिशोब करता कामा नये. येथे "दीड" वेगळे विचार देत आहे.
२. वाया गेलेली आयुष्याची वर्षे : पिकले पान पडले, तर तशा म्हातार्‍या व्यक्तीने परिपूर्ण जीवन जगले असते, पण बालक मेले, तर एका आयुष्याच्या शक्यता खुदल्या जातात. असे असल्यामुळे "सरासरीपेक्षा आधी मृत्यू आल्यामुळे जितके आयुष्य जगता आले नाही" त्याचा हिशोब करावा. अशा प्राधान्यक्रमाने बालकांना मारणार्‍या रोगांना पायबंद घालण्याला अधिक प्राधान्य मिळते. यात आणखी एक सूक्ष्म सुधार - रोगाने मृत्यू न आणता पंगुत्व आणले तर त्या पंगुत्वामुळे नासवलेली जीवनाची वर्षेही मोजली जावीत. मात्र "मृत्यूमुळे नेमकी किती वर्षे हरपली?" आणि त्याहूनही "पंगुत्वामुळे आयष्याचा काय भाग नासला?" हा पूर्णपणे वस्तुनिष्ठ हिशोब नसतो. पण पूर्णपणे निरर्थकही नसतो. या हिशोबाला "डिसॅबिलिटी-अ‍ॅडजस्टेड लाइफ इयर्स" (DALY) असे म्हणतात.
पुढील तक्त्यात काही रोगांचे भारतातील मृत्युदर (विचार १) आणि DALY (विचार २) देत आहेत. ते विश्व आरोग्य संघटना (WHO) संकेतस्थळावरून उतरवले आहेत (एक्सेल तक्त्याचा दुवा). साधारण ~२००२-२००४ सालचे आकडे आहेत. पण तक्याकडे जाण्यापूर्वी आणखी थोडासा विचारखुराक देतो.

३ अन्य लोकांना पोसणार्‍यांच्या मृत्यूंना प्राधान्य : काही लोकांना वाटते, की अर्भकापेक्षा "हातातोंडाशी आलेले" तरुणतरुणी यांचे मृत्यू त्यांच्या कुटुंबाचेही नुकसान करतात. अर्भकाच्या मृत्यूपेक्षा असे मृत्यू रोखण्यास प्राधान्यक्रम द्यावा. (याचे भावनिक उदाहरण म्हणजे कोणाचे मूल जन्म होताना वारले, त्यापेक्षा कोणाचे कॉलेजातले मूल मेल्यास आपण जास्त हळहळतो.) याचे एक अगदी स्पष्ट "हिशोबी" उदाहरण म्हणजे मुले असलेल्या तरुण स्त्रीचा मृत्यू. गरीब कुटुंबांमध्ये आई मेली की तिची दूध पिणारी, भरवली जाणारी लहान मुले कित्येकदा दुर्लक्ष होऊन लवकरच मरतात. पण याचा व्यक्तिनिष्ठ का होईना हिशोब करणे फारच कठिण असते.

४. मनाला भयानक वाटणार्‍या आणि समाज बहिष्कृत करणार्‍या रोगांना प्राधान्य : काही रोग प्रमाणात कमी असले, तडकाफडकी घातकही नसले, तरी काही कारणासाठी मनाला भयानक भासतात. उदाहरणार्थ काही थोड्या लोकांना अतिशय विद्रूप करणारा कुष्ठरोग. या रोगाचा बंदोबस्त प्राधान्याने व्हावा असे कित्येक लोकांना वाटते.

५. नेत्याचे वैयक्तिक निकष : कधीकधी एखाद्या नेत्याला एखाद्या रोगाबद्दल फार भावना असते (त्याच्या कुटुंबात मृत्यू झालेला असतो, किंवा कोणाला पंगुत्व आलेले असते). लोकशाहीत तो पुढारी लोकनियुक्त अर्थव्यवस्थापकांचे मन त्या रोगाला प्राधान्यक्रम देण्याबाबत वळवू शकतो.

क्रमांक ३ व ४च्या विचारधारांना आकड्यांनी बांधणे कठिण असले, तरी त्या विचारधारा अत्यंत विचारार्ह आहेत. त्यांच्यात समाजाची काही पायाभूत मूल्ये आहेत. क्रमांक ५ सुद्धा मुळीच तिरस्करणीय नाही. लोकशाहीत लोकांना पटवणे, आणि त्यांच्या अनुमतीने (कायदेशीर) वागणे हे तंत्रज्ञांच्या विचारापेक्षा महत्त्वाचे आहे. "लोकांना आणि त्यांच्या नेत्यांना काही कळत नाही" असा विलाप उपयोगाचा नाही.

तर निकषांबद्दल अनेक विचारधारा आहेत असे मान्य करून येथे मी तक्ते फक्त मृत्युदराचे आणि DALYचेच देत आहे. येथे केवळ काही संसर्गजन्य रोगांची उदाहरणे देत आहे. सर्व रोगांचे आकडे बघण्यासाठी WHO संस्थेच्या दुव्यावर जावे.

तक्ता : भारतातील ~२००२-२००४ सालचे आकडे
काही संसर्गजन्य रोगापासून होणार्‍या मृत्यूंचा वार्षिक दर (दर लाख लोकांमध्ये), आणि मृत्यू आणि पंगुत्वामुळे हरवलेली आयुष्याची वर्षे (दर लाख लोकांमध्ये)

रोगाचे नाव
मृत्युदर
DALY

सर्व कारणे (संसर्गजन्य तसेच बाकी सर्व)
९८८.८
२८,५७५

सर्व संसर्गजन्य कारणे
१९७.३
६,०९१

क्षयरोग (टीबी)
३४.८
८०८

एचआयव्ही/एड्स
३४.४
९७०

हागवणीचे रोग (डायरियल रोग)
४३.५
१,४५३

श्वासयंत्रणेचे रोग (फ्लूची/अन्य कारणांची वेगळी केलेली आकडेवारी उपलब्ध नाही)
१०७.०
२,४८६

भारतामध्ये श्वाससयंत्रणेचा रोग झाल्यास इन्फ्लुएन्झा साठी चाचणी करायची पद्धत नाही. पण काही लोकांची तपासणी संशोधनासाठी करता २०% मध्ये इन्फ्लुएन्झा सापडला (दुवा पुन्हा शोधून देईन). ढोबळ मानाने आपण या लेखापुरते म्हणूया की साधारण दरवर्षी दर लाखांत २०-३० मृत्यू फ्लूमुळे होत असतील. म्हणजे क्षयरोगाच्या ५०-७५%

ही अकडेवारी रोगांचा प्राधान्यक्रम ठरवण्यासाठी काही प्रमाणात उपयोगी ठरावी.

- - - - - - - - - - - - - - -

त्या धाग्यात श्री. नितिन थत्ते यांनी काही मुद्दे विचारात घेतले. त्यांचा एक-एक करून थोडा अधिक विचार करण्यायोग्य आहे.

फक्त त्यात दरवर्षी फ्लूच्या लसी टोचणे वगैरे उल्लेखावरून ते पश्चिमकेंद्रित दृष्टीकोनातले वाटतात.
यात तथ्य असावे. पण भारतात लस निरुपयोगी आहे, असे नसावे, तर सध्या याबाबतीत भारतात दुर्लक्ष आहे. भारतात या बाबतीत दुर्लक्ष असल्यामुळे हा मुद्दा भारतकेंद्रित नाही, हे मान्य.

तसेही पहिल्या जगातल्या लोकांना भारतातील 'चांगले' (म्हणजे भारतात जे पिण्यायोग्य समजले जाते ते) पाणी प्यायल्यावरही जुलाब होतात. म्हणजे एकूणात चांगल्या स्थितीत रहात असल्याने रोगप्रतिकारशक्ती कमी असते. म्हणूनच कदाचित मृत्यू जास्त झाले असावेत.
येथे काहीतरी गडबड होत असावी. भारतातील लोक अन्य कुठल्या देशात जाऊन अस्वच्छ पाणी प्याले, तर त्यांनाही त्रास होईल. फक्त ज्या जंतूंशी संपर्क आला आहे, त्याच जंतूचा प्रतिरोध करायची क्षमता व्यक्तीत उत्पन्न होते. भारतातील रोगांचा मारा होऊन प्रतिकारक्षमता निर्माण झाली म्हणजे सामान्य रोगप्रतिकारशक्ती वाढली असे नव्हे. उलट जर एखाद्या व्यक्तीचा एका रोगाशी झटत प्रतिकारशक्तीक्षय झाला तर अन्य रोगांचा प्रतिकार करण्यास तो व्यक्ती अन्य रोगांचा प्रतिकार करण्यास कमजोर ठरतो. याचे प्रसिद्ध उदाहरण म्हणजे गोवर(मीझल्स). गोवरामधून वाचलेला बालक लगेच अन्य रोग झाल्यास प्रतिकार करू शकत नाही, कमजोर असल्यास दगावतो.
चांगल्या स्थितीत असलेल्यांची प्रतिकारशक्ती बहुधा उत्तम असते. अशा व्यक्तीला अस्वच्छ पाणी प्याल्यामुळे जुलाब झाल्यानंतर शरीर प्रतिकार करते, व्यक्ती बहुतेक दगावत नाही. (हागवणीने भारतातील कुपोषित बालके मोठ्या प्रमाणात मरतात. आर्थिक सुस्थितीतले भारतीय लोक, आणि परदेशी प्रवासी मात्र जुलाब होऊनही फारसे मरत नाहीत. रोगराईत राहिलेल्यांची प्रतिकारशक्ती सुदृढ नसते, आणि सुस्थितीत राहिलेल्यांची सुदृढ असते, असा संकेत येथे मिळतो.)

भारतात तशीही फ्लूची लस घ्यायची पद्धत नाही. त्यामुळे या नव्या व्हायरसची लस नाही म्हणून पॅनिक करण्याचे कारण दिसत नाही.
याबाबत मला सांगता येत नाही. बहुधा मोठ्या प्रमाणात कुपोषित बालके-प्रौढ फ्लू-न्युमोनियाने आताच मरत आहेत, आणि आपल्याला पॅनिक-हाहाकार वाटत नाही, म्हणून आणखी काही मेलीत तरी हाहाकार करायची गरज नाही - असा काही मथितार्थ असेल, तर मी त्याच्याशी सशर्त सहमत होण्यास तयार आहे. कारण हाहाकार सहन करायची समाजाची क्षमता मर्यादित आहे, आणि हाहाकाराचे रेशनिंग करणे जरुरीचे आहे, वगैरे, विचार करता येईल. पण हा सर्व विचार फायदा-तोट्याचा विचार करून मग सहमती वगैरे सांगता येईल.

मध्यंतरी सार्स नावाच्या अशाच एका रोगाची हाइप झालेली होती.
"हाइप होणे" म्हणजे नेमके काय? बोलबाला होऊन प्रतिबंधक कारवाई होऊन पुढे रोगाचा प्रसार थांबल्यामुळे फार अधिक मृत्यू झाले नाहीत. "हाइप" शब्दाचा अर्थ काहीसा निंदात्मक आहे. जो बोलबाला होऊन अधिक मृत्यू टळले, त्याबद्दल निंदा कशाला? "प्रतिबंध केला नसता तरीही मृत्यू झालेच नसते, म्हणून हा निरुपयोगी बोलबाला निंदनीय होय" असा काहीतरी गर्भित अर्थ आहे, असे वाटते. हा एक विचारार्ह प्रस्ताव आहे, पण त्यासाठी अधिक आकडेविश्लेषण करावे लागेल. विशेषतः "प्रतिबंध केला नसता तरीही मृत्यू झालेच नसते" असे जर वाटत असेल, तर का वाटते?

काळजी घेणे केव्हाही योग्य पण काळजी करण्याचे खरे कारण भारतात क्षयरोग आणि पटकीसारख्या रोगांशी लढण्याचा पैसा आणि मनुष्यबळ), या हाईपमुळे असल्या किरकोळ रोगांकडे वळवला जाईल हे आहे. (असे पूर्वी एच आय व्ही- एडस बाबत झालेले आहे).
वरील आकडे बघावेत. किरकोळ आणि महत्त्वाचे रोग ठरवण्यासाठीचे अनेक निकष आहेत, त्यांच्यामध्ये एचआयव्ही-एड्स प्राधान्यात येतो. १. त्याचा मृत्युदर साधारण क्षयाच्या मृत्युदराइतका आहे, आणि सर्व प्रकारच्या हागवणीच्या रोगांच्या ७५-८०% इतका आहे. त्यातून मृत्यूने किंवा पंगुत्वाने जी आयुष्याची वर्षे वाया जातात, ती सर्व हागवणीच्या रोगांची मिळून जातात त्याच्या ~२/३ आहेत. एड्स रोगाने तरुण आणि लहान मुलांचे आई-बाप मरतात, किंवा वृद्धांची काळजी घेणारी मुले मरतात, त्यामुळे कुटुंबाचे नुकसान त्या एका मृत्यूच्यापेक्षा खूप अधिक होते... इत्यादि.
इन्फ्लुएन्झाबद्दल - इन्फ्लुएन्झा या रोगानेही बहुधा मोठ्या प्रमाणात मृत्यू होतात - फक्त नेमकी आकडेवारी मिळवणे अशक्य आहे, कारण ती चाचणी करायची पद्धत भारतात नाही. पोर खोकून मरते आहे, तर नेमके कारण कळून काय करायचे आहे? उपचारही फारसा बदलत नाही - वाचले तर वाचले, कुठल्याही कारणाने मेले तर दु:खच आहे.

इतिहासात इन्फ्लुएन्झाच्या जागतिक महामारक साथी जेव्हाजेव्हा आल्या, तेव्हातेव्हा लाखोनी लोक भारतात मेले. त्या महामारक फ्लू साथींनी प्रथम जगातील सुदृढांना ज्या दराने मारले, त्यापेक्षा खूप मोठ्या दराने भारतातील कुपोषितांना मारले. भारतात फ्लूचा सर्वाधिक प्रसार पावसाळ्यात होतो (असे थोडे संशोधन झालेले आहे). अजून भारतातला पावसाळा संपलेला नाही.

एडस वगैरे साठी फॉरीन एड वगैरे मिळते आणि त्यावर काम करणार्‍यांना ग्लॅमर आहे. त्यामुळे एडसवर काम करणार्‍या NGOs चे उदंड पीक आले.
यात काही प्रमाणात सत्य असेल. वरील आकडेवारी बघता भारतात एड्स हा सरासरी क्षयाइतका मारक आहे. अमेरिकेत (आणि भारतातही बहुधा) एड्सकडे सरकारने जाणूनबुजून दुर्लक्ष केले म्हणून सुरुवातीला केवळ बिगरसरकारी संस्थाच याबाबतीत लक्ष घालत होत्या. रेगन प्रशासनाने लक्ष दिले नाही याबद्दल दुवे विकी पानावर तपासावे. भारतातील मंत्र्यांनी "भारताच्या लोकांची नैतिकता उच्च असल्यामुळे या रोगाचा प्रसार भारतात होणारच नाही" वगैरे विधाने केलेली मला आठवतात. (पण दुवे हाताशी नाहीत.) १९९३-९४ साली पुण्यातील नॅशनल एड्स रिसर्च ऑर्गनायझेशनच्या ठणठण रिकाम्या इमारतीला भेट मी खुद्द दिलेली आहे - पण तेव्हापासून सरकार थोडेफार कामाला लागले. त्यामुळे वरील वाक्यातला कार्यकारणभाव नीट तपासला पाहिजे. (१) सरकारने लक्ष दिले नाही म्हणून फक्त बिगरसरकारी संस्थांनीच लक्ष दिले, की (२) बिगरसरकारी संस्थांनी केवळ विदेशी पैशाच्या चकाकीसाठी लक्ष दिले, आणि सरकारने योग्य तोच प्राधान्यक्रम राखला? दोन्ही शक्यता पडताळल्या पाहिजेत.

एडसही दुय्यम समस्या नसली तरी अजूनही भारतात होणार्‍या मृत्यूंमध्ये क्षय आणि पटकी (कॉलरा) हगवण हेच नंबर वन आणि टू आहेत. पण तिकडे फक्त शासकीय पातळीवरचे काम चालते.
कॉलरा हा अनेक हागवणीच्या रोगांपैकी एक आहे. कॉलराचे मृत्यू बहुधा एड्सच्या मृत्यूंपेक्षा कमी असावे असे वाटते. (कारण एड्सचे मृत्यू सर्व प्रकारच्या हागवणींच्या मृत्यूंच्या ७५-८०% आहेत. म्हणून कयास.)

- - - - - - - - - - - - - - -

काहीही असो, हा "किती बोलबाला करावा" मुद्दा हा आजच्या ग्लोबलाइझ्ड जगाच्या आरोग्यविषयक सरकारी धोरणांना फारच सतावतो आहे. मेक्सिकोच्या आरोग्य-उपसचिवांशी माझ्या बिगरशासकीय गप्पा झाल्या तेव्हा हा विचार आमच्यात बोलला गेला. (मेक्सिको हा वास्तव दारिद्र्य बघता "फर्स्टवर्ल्ड" देश नाही हे लक्षात असू द्यावे.) स्वाईन फ्लू बद्दल बोलबाला करावा की नाही, हा विचारविनिमय चालू होता तेव्हा तिथल्या अधिकार्‍यांची मोठी द्विधा अशी - साथीच्या रोगांबाबत आकडेवारी नेहमीच अपूर्ण असते - कोणाला लागण झाली आहे, हे आधीच माहीत नसते! या अर्धवट आकड्यांचा बोलबाला केला तर मेक्सिकोतील अर्थव्यवहार काही काळासाठी बंद पडतील, आणि निर्यातही अडकेल. मग गुपचूप काही देशांतर्गत उपाययोजना करावी, की आंतरराष्ट्रीय घोषणा करावी? या बाबतीत मेक्सिकोच्या सरकारने चीनचे पक्षी-फ्लूचे उदाहरण आठवले. तेव्हा गुप्तता असून बोलबाला व्हायचा तो झालाच, चीनची नाचक्की झालीच, चीनचे नुकसानही खूप झाले. पण कुठल्याही अन्य देशाला योग्य प्रतिबंधक उपाययोजना करता आली नाही, लाखोंनी कोंबड्यांची नाहक कत्तल करावी लागली. म्हणजे बातमी गुपचूप ठेवून फायदा काहीच नाही, तर लवकरच उघड होणे ठीक.

पण तरी झालेल्या आर्थिक नुकसानाबद्दल अधिकार्‍यांची मनापासून अस्वस्थता होतीच. आपण सगळे आकडे हाताशी नसताना नाहक आपल्या देशाची हानी केली का? प्रतिबंधक धोरणांची अंमलबजावणी करण्याबद्दल शासकीय व्यवस्थापनशास्त्रातला हा अनुत्तरित प्रश्न आहे. याबाबत फरीद झकारिया यांचे मतही रोचक आहे.