मेडीक्लेम / इन्श्यूरन्स - एक अनुभव.

@शंका २ - त्या १५ हजाराचे काय..? "कॅशलेस क्लेम आहे - घ्या हात धुवून" अशा तयारीने हॉस्पीटलने चार्जेस लावले असावेत का..?>>> हेच...हेच असतं नेमकं.याबाबतीत अत्ताचा काहि महिन्यांपूर्वीचा ताजा अनुभव आहे. माझ्या ऑल्टोचा इनश्युरन्स-एक प्रकारचा वसुली क्लेम..मारुती शोरुमकडून करायला गेलो,तर अत्यंत अनावश्यक अश्या बर्‍याच गोष्टी घुसडून तो त्यांनी एकंदर खर्च २६,५०० च्या जवळ दाखवला...त्यात मी १०/१२ हजार भरायचे होते.आणी इनश्यु रन्स कंपनी बाकिचे देइल,असं मारुती'चं म्हणणं होतं..मी सेकंड ओपिनियन म्हणून माझ्या ओळखिच्या फिटरकडे गेलो...त्यानी केस पाहून हे काम १२ हजाराच्या वर नाही असं सांगितलं,त्याच्याकडून काम करुन ''बाहेरच्या बाहेर'' क्लेम सेटल केला...पण गॅरेज वाल्यानी इनश्युरन्सवाले पैसे कुठे आणी कसे कमी करतात हे माहित असल्यामुळे...एस्टिमेट १९हजाराचं काढलं,त्यातले १२ हजार मंजुर झाले. आणी मला मूळ बिल व इनश्युरन्सवर सि.एन.जी.ची एन्डोस्मेंट धरून १४ हजार खर्च झाला...माझे फक्त २ हजार खिशातले गेले... तेंव्हा इनश्युरन्स किंवा मेडिक्लेम कंपनीकडून बिल मिळणार,म्हटल्यावर संमंधित हॉस्पिटलं/शोरूम आधीच कचकावून ''अकडा-लावत'' असतात,यात शंका नाही... असाच काहिसा अनुभव मी पहिल्या टू व्हिलर-प्रकरणीपण घेतला आहे. :)

काय की बॉ !! माझ्या डिलीव्हरीचे $५०,००० बिल झालं अन आम्हाला $५००० भरावं लागणार होतं तेसुद्धा हॉस्पिटलने माफ केलं. ही इंशुरन्स भानगड अजिबात समजत नाही.

तीन वर्षांपूर्वी माझ्या आईच्या गुडघ्याची शस्त्रक्रिया करावी लागली होती. एका नावाजलेल्या इस्पितळात दाखल करताना खर्चाचा अंदाज ८०-८५ हजार सांगण्यात आला होता. दाखल होताना माझ्या आरोग्य विम्याची कागदपत्रे दाखवण्यात आली ज्यात त्यावेळी माझ्या पालकांसाठी वार्षिक १ लक्ष रुपयांचा विमा होता. शस्त्रक्रिया व्यवस्थित पार पडली अन प्रत्यक्ष बिल १ लक्ष १५ हजार रुपये आले. याचे स्पष्टीकरण विचारले असता उत्तर मिळाले की गुडघ्यामध्ये एक पार्ट टाकला जातो तो स्थानिक वापरण्याऐवजी अमेरिकेतून आयात केलेला वापरला. आयुष्यात प्रथमच आरोग्यविमा वापरल्याने माझ्या वडिलांनी केवळ १५ हजारांत भागले म्हणून समाधानाने बिलाचे पैसे दिले. त्याच इस्पितळाच्या संचालकांपैकी एक डॉक्टर (जे आमचे नातलग आहेत) ते नंतर भेटायला आले तेव्हा बिलाच्या रकमेचा विषय निघाला, जेव्हा त्यांना कळले की सांगितलेल्या अंदाजापेक्षा एवढे अधिक बिल लावले गेले आहे तर ते म्हणाले की पैसे भरण्यापूर्वी मला कळवले असते तर मी वरचे १५ हजार रुपये सहज कमी करवून घेऊ शकलो असतो. त्यानंतर काही महिन्यांनी वृत्तपत्रांत वाचले होते की भारतातील आरोग्य विमा कंपन्यांचा व इस्पितळांचा बराच वाद झाला होता या प्रकराबद्दल. विमा नियमन प्राधिकरणाकडून नवी नियमावली जाहीर होणार असे लिहिले होते. पण वरील उदाहरण वाचून वाटत आहे की आजही परिस्थिती 'जैसे थे'च आहे.

हा प्रकार माझ्या मित्राच्या पत्नीच्या बाळंतपणाच्या क्लेमच्यावेळी घडला होता. जवळजवळ असेच प्रश्न पडले होते. हे काय गौडबंगाल आहे याचा छडा लावला. शंका ४ - मेडीक्लेम / इन्श्यूरन्स हा प्रकार नक्की कसा काम करतो..? इन्श्यूरन्स कंपनी प्रीमियमच्या बदल्यात पॉलिसी देते आणि जोखीम घेते. कागदी घोडे नाचवण्यासाठी ते टी.पी.ए. (थर्ड पार्टी अ‍ॅडमिनिस्ट्रेटर) नावाच्या कारकुनाची नेमणूक करतात. हा कारकून भाऊसाहेब असला तरी त्याच्याकडे बरीच ताकद असते. हॉस्पिटलचा संबंध या टीपीएशी येतो. शंका १ - नक्की काय झाले असावे..? असे आधी कोणाच्या बाबतीत घडले आहे का..? वर अ.आ. म्हणतात त्याप्रमाणे बिल फुगवण्याचा हा प्रकार असतो, कारण इन्शुरन्स कंपनी हे साक्षात छिद्रान्वेषक असतात. पण हॉस्पिटलला कायम इन्श्यूरन्स कंपनीच्या गोर्‍या यादीत रहायचं असतं. त्यामुळे ते टीपीएला दबून असतात. तुमच्या टीपीएने हे पंधरा हजार अवाजवी असल्याचं इन्शूरन्स कंपनीला सांगितलं असणार. त्यामुळे त्यांनी ते द्यायला नकार दिला. आता रहातो प्रश्न - ते पंधरा हजार तुमच्याकडून वसूल करू नयेत असा शेरा का मारला? दोन शक्यता आहेतः शक्यता १: ते पंधरा हजार अवाजवी असल्याबद्दल इन्शुरन्स कंपनीकडे भक्कम पुरावा असणार. इन्शुरन्स कंपनीला तुमच्या कंपनीशी चांगले संबंध ठेवायचे आहेत. त्यामुळे त्यांनी आपणहून तुमची सोय पाहिली. शक्यता २: अवाजवी आकार ग्राहकाकडूनही घेऊ नये अशा आशयाचा ग्राहक न्यायालयाचा निर्णय आहे बहुतेक. (नक्की माहीत नाही, वकील मित्राला विचारून खात्री करून सांगतो.) शंका २ - त्या १५ हजाराचे काय..? "कॅशलेस क्लेम आहे - घ्या हात धुवून" अशा तयारीने हॉस्पीटलने चार्जेस लावले असावेत का..? ते पंधरा हजार आता हॉस्पिटलला मिळणार नाहीत. त्यांनी बुडीत खाती घातले असणार. (ते अवाजवी असले हे जरी मानलं तरी बिल काढून कॅशलेसला दिलं म्हणजे अकाऊंटिंग एंट्री झाली असणार.) शंका ३ - १५ हजार ही नक्कीच लहान रक्कम नाही. हॉस्पीटलने गपगुमान कसे काय मान्य केले..? शंका ४ च्या उत्तरात आलं आहे.

टाईम साप्ताहिकातील Bitter Pill: Why Medical Bills Are Killing Us हा ४ मार्च च्या अंकातील लेख वाचावा अशी सूचना करेन. आणि त्या लेखात उहापोह केलेले अमेरिकन इस्पितळांतील उघड गैरप्रकार बंद करण्यासाठी सरकार काय करीत आहे याची ही माहिती. थोडक्यात - निदान अमेरिकेत तरी - Chargemaster या medical test charge description master (CDM) डेटाबेस च्या आधारे ही बिलं ठरवली जातात, आणि बरीच इस्पितळं अशा CDM डेटाबेसेस मध्ये अव्वाच्या सव्वा दराने किंमती ठरवतात, इंशुअरन्स कंपन्या इस्पितळांशी वाटाघाटी करून ठरवलेल्याच किंमती (negotiated prices) मान्य करतात, आणि त्यानुसार 'adjusted' बिलं तयार केली जातात; इंशुअरन्स कंपन्यांकडे जेवढे आधिक सभासद रुग्ण असतील, तेवढी त्यांची negotiating power आधिक, त्यामुळे एकाच परीक्षेसाठी किंवा शल्यक्रियेसाठी एकाच वा भिन्न इस्पितळात दर वेगवेगळे असू शकतात.

त्यामुळे एकाच परीक्षेसाठी किंवा शल्यक्रियेसाठी एकाच वा भिन्न इस्पितळात दर वेगवेगळे असू शकतात. यातली "एकाच परीक्षेसाठी किंवा शल्यक्रियेसाठी एकाच इस्पितळात दर वेगवेगळे असू शकतात." ही शक्यता रोचक वाटत आहे. एका अर्थी हा भेदभावच झाला.

१५,००० कुठेही गेलेले नाहीत, तो तुमच्या इन्शुरन्स कंपनीला हॉस्पीटलने दिलेला डीस्काउंट आहे. इन्शुरन्स कंपनीकडे तुमच्यासारखे हजारो पॉलीसीधारक असतात त्यामुळे अनेक मोठ्या हॉस्पीटल्सना त्यांना भाव करुन द्यावा लागतो. असा भाव करुन दिला नाही तर इंशुरन्स कंपन्या पॉलीसीमधे बदल करुन तुम्हाला दुसर्‍या हॉस्पीटलात जायला भाग पाडू शकतात. आणि इतका मोठा फटका सहन करण्यापेक्षा डिस्काउंट दिलेला हॉस्पीटलांना परवडतो.

हे प्रश्न मलाही आहेत. आजकाल खाजगी इस्पितळात गेल्यावर इस्पितळ अधिकारी/काही डॉक्टर आधी मेडिक्लेम आहे का असं विचारतात. नंतर आर्थिक उत्पन्नाचा अंदाज घेतात, मग प्रिस्किप्शन देतात (उपचार करतात). मेडिक्लेम अजून तरी समाजातल्या सगळ्या थरात नाही पोहोचलयं. म्हणून अगोदरच हे डावं उजवं करून पुड्या बांधतात की काय अशी शंका येते.

मला माहित असलेली काही माहिती-- १) कॉर्पोरेट/ कंपनी विमा असेल तर तो जास्त काहीही न कड्या करता पास होतो. एक माझा कनिष्ठ डॉक्टर टाटा ए आय जी मध्ये रुजू झाला काही दिवसानंतर मी त्याला विचारले कि काय रे तुम्ही कॉर्पोरेट/ कंपनी विमा असेल तर डोळे मिटून सही करता आणि एखाद्याचा स्वताचा मेडिक्लेम असेल तर अगदी छिद्रान्वेशी होता याचे कारण काय ? त्यावर तो म्हणाला कि सर मी तुम्हाला एक उदाहरण देतो मी एका रिलायन्स उद्योग समूहाच्या माणसाचा फालतू करणाच्या विम्यावर काही प्रश्न काढले होते कि इतक्या फालतू गोष्टीचा खर्च एक लाख कसा? त्यावर माझ्या बॉस ने मला विचारले कि तुला नोकरी करायची आहे कि नाही? रिलायन्स आपल्याला ४ कोटी रुपये (विम्याचा हप्ता) म्हणून देते सर्व च्या सर्व क्लेम पास करूनही खर्च अडीच कोटी येतो. हा दीड कोटी रुपये नफा कोण सोडणार तेंव्हा डोळे मिटून रिलायंस चे क्लेम पास करत जा. रिलायन्स कंपनी सुद्धा आपल्या नफ्यातून विम्याचा हफ्ता वजा करून १ कोटी वीस लाख आयकरातून सूट मिळवते. कशाला मेडिकल चे क्लेम च्या तपासणी साठी कारकून ठेवून पैसे खर्च करा ? सब लोक खुश. २) एकदा कॅशलेस क्लेम देतो म्हटल्यावर रुग्णालये वरील प्रमाणे १० ते १५ टक्के खर्च बुडीत म्हणून धरतात. याचे कारण कॅशलेस क्लेम असेल तर रुग्णालयात येणाऱ्या रुग्णांची संख्या तितक्या प्रमाणात वाढते. bed occupancy वाढल्यामुळे तुमचे ओवर हेड्स तेवढे कमी होतात आणि रुग्णालयाचे नुकसान होत नाही. ३) सर्वच रुग्णालयात तुमच्या श्रेणीप्रमाणे (क्लास) तुमचे बिल वाढते. उदा. फोर्तीस रुग्णालयात मध्ये (२००९) माझ्या काकांची अन्जियोग्राफी झाली तेथे economy क्लास मध्ये बारा हजार, डबल शेअरिंग मध्ये सोळा हजार, एकट्याच्या रूम साठी वीस हजार आणि suite class साठी चोवीस हजार असा दर होता. अन्जियोग्राफी करणारे डॉक्टर कर्णिकच. एक दिवस ICU आणि रुम एक दिवस या सगळ्याचा मिळून हा दर होता. यात कॅथेटर आणि इतर डिसपोजेबल चे नऊ हजार होतात. डॉक्टरला साधारण पंधरा ते वीस टक्के मिळतात. तेंव्हा economy क्लास मध्ये त्यांना २ हजार आणि suite क्लास मध्ये ५ हजार मिळतात म्हणजे तुम्ही जितक्या वरच्या श्रेणीत जाता तितका खर्च तुमच्या बोडक्यावर बसतो. हे म्हणजे आपण राजधानी एक्सप्रेस ने दिल्लीला जातो तेंव्हा वातानुकुलीत ३ श्रेणी ला चौदाशे, २ श्रेणी ला तेवीसशे भरतो आणि वातानुकुलीत प्रथम वर्गाला बत्तीस्शे भरतो तसेच आहे. आणि पश्चिम एक्स्प्रेस च्या स्लीपर ने गेलो तर चारशे फक्त. ४) पंच तारांकित रुग्णालयातील economy श्रेणी मध्ये रुग्णालयाला कोणताही नफा होत नाही. उलट या वरच्या वर्गातील रुग्णाच्या नफ्यातून सबसिडी दिल्यासारखे तो खर्च चालविला जातो क्रमशः

मेडीक्लेमवाले कधीच कट टू कट बिल पास करत नाही,त्यामुळे बहुतेक खाजगी रुग्नालये हा उद्योग करत असतात.नाहीतर त्याचा भुर्दंड त्या हॉस्पीटलला बसतो.

तुम्ही आरोग्यविम्या शिवाय अ‍ॅडमिट होउन पहा..खर्च निम्माच येतो. शिवाय आहे त्या बिलात साधारण २०%सवलत मिळवता येत.हे गृहितकच असते.

मोठ्या रुग्णालयात रुग्ण विमा वाला आहे म्हणून जास्त बिल लावणे किंवा बिल फुगवणे असे प्रकार होत नाहीत. मी मुंबईतील काही रुग्णालयान्बाबत स्वानुभवाने सांगू शकतो यात जसलोक, हिंदुजा,एशियन हार्ट आणि हिरानंदानी रुग्णालये येतात.कारण प्रत्येक गोष्ट रुग्णालयाच्या संगणकीय प्रणालीत अंतर्भूत असते. आणि त्यात पैसे कमी करणे हा अधिकार फक्त वरिष्ठ व्यवस्थापकीय लोकांना असतात. एखादा वरिष्ठ डॉक्टर आपले बिल अशा तर्हेने कमी करू शकतात. पण सर्व साधारणपणे रुग्णालये बिल कमी करण्यासाठी बरीच खळखळ करतात. मी हिरानंदानी रुग्णालयात असताना श्री निरंजन हिरानंदानी यांनी डॉक्टर एल एच हिरानंदानी (ज्यांच्या नावानेच हॉस्पिटल आहे) यांचे पूर्ण बिल भरले होते. त्यामुळे नंतर येणाऱ्या कोणाही ओळखीच्या माणसाला बिल भरताना का कू करण्याचा प्रश्नच येत नसे. उगाच I KNOW NIRANJAN म्हणून ष्टाईल मारणाऱ्या माणसाना मी ते बिल दाखवत असे तेंव्हा ते निमुटपणे आपले बिल भरत असत. त्यातून एखादा चिकट माणूस चिकटला तर मी त्यांना श्री निरंजन यांना फोन लावून देत असे त्यावर श्री निरंजन त्यांना आत्ता बिल भर आणी बिल मला पाठवून द्या म्हणजे मी ते भरतो असे सांगत. आता एवढे झाल्यावर कोणी बिल त्यांच्याकडे पाठवत नसे. शिवाय रुग्णालयाच्या सेवाक्वर्गाला पण एक शिस्त लागत असे कि फुकट काही मिळणार नाही. हि आहे सिंधी व्यावसायी वृत्ती. दोन डॉक्टर चे ओपिनियन वेगवेगळे असू शकते आणी दोघेही बरोबर असू शकतात याचे कारण कोणताही रुग्ण दुस्र्यासारखा नसतो. अगदी जुळ्या भावांचे अंगठ्याचे ठसे सुद्धा जुळत नाहीत तर शरीर कसे सारखे असणार. एकाच आजाराचे बिल त्यामुळे दोन रुग्णालयात वेगवेगळे असते.

माझे पुण्यातील एका नामांकित हॉस्पिटल मध्ये ऑपरेशन होते. माझ्या भावाला साधारण किती खर्च येईल ते विचारायला पाठवले होते, त्याने मेडीमाझा क्लेम नाही आहे असे सागितले तेव्हा साधारण ४८000 खर्च येईल म्हणून सागितले होते. पण आड्मित करायला गेल्यावर मी माझा मेडीमाझा आहे म्हणून सागितले तेव्हा फायनल बिलींग ७४५00 केले गेले त्यातले ७३00 मला द्यावे लागले होते आता बोला …….

पोटाच्या विकारानिमित्त कोलोनोस्कोपी करायची होती, ज्यात खालच्या बाजूने आत कॅमेरा घालून पार आतड्याचे शूटींग घेतात अन नक्की काय कसला आजार झालाय हे शोधतात. अर्थात यात दुखणेखुपणे असल्याने अ‍ॅनेस्थेशिया देतात आणि एकंदरीत चार-सहा तास आपला हॉस्पिटलमध्येच मुक्काम असतो. मला कंपनीचा मेडीक्लेम होता ज्यात किमान २४ तास हॉस्पिटलमध्ये अ‍ॅडमिट असणे गरजेचे असा क्लॉज होता. हा क्लॉज कदाचित सगळीकडेच असतो, डॉक्टरलाही माहीत होता, आणि म्हणून त्याने मला एक दिवस अ‍ॅडमिटचे सर्टीफिकेट बनवून दिले. न मागता, स्वताहून. तर त्या एका दिवसाचा चार्जही बिलात लावला होता पण मला कुठे काय फरक पडतोय, थोडीच माझ्या खिशातून जाणार होते, आणि ते गरजेचेही होतेच. तर मग, ऑफिसमध्ये मेडीक्लेमसाठी कागदपत्रे सुपुर्त केली आणि दिड-दोनमहिन्यांनी समजले की माझा क्लेम रीजेक्ट झाला कारण कोलोनोस्कोपी ही सर्जरी नसून फक्त डायग्नोसिस साठी वापरतात. आता तो रीजेक्ट झालेला क्लेम घेऊन पुन्हा डॉक्टरकडे जाऊन मला अ‍ॅडमिट केल्याचा जो चार्ज लावला होता तो दिड-दोन महिन्यांने कुठे परत मागणार होतो.. झाला ना पोपट !

एका विमा कंपनिच्या वरिष्ट अधिकार्‍याने माहिती दिली की अनेक रुग्णालयात विमा स्वागतिका असतात. त्या दाखल होणार्‍या रुग्णाच्या सोबत आलेल्या नातेवाइकांना सुहास्य वदनाने सांगतात की आम्ही उपचार व बिलाची सगळी व्यवस्था करतो, तुम्ही उपचार घ्या आणि घरी जा. अर्थातच रुग्ण खुष. प्रत्यक्षात बिल फुगविले जाते. यात इस्पितळ व मध्यस्थ प्रशासन संस्था (टीपीए)दोघेही कमावतात विमा क्षेत्रातील एका दलालाने स्वतः सांगितले की वैद्यकिय विमा असेल तर उपचार अधिककाळ चालतात, नसेल तर लवकर सोडले जाते तेव्हा दाखल होताना विमा असल्याची माहिती देऊ नये (कॅशलेस मध्ये सांगावेच लागते) खेदाची गोष्ट अशी की अनेकदा कर्मचारी मंडळी आरोग्य विमा हे कमाईचे साधन समजतात व खोटी बिले देउन पैसे काढु पाहतात. अनेकदा याप्रकरणात अनेक रुग्णालये/ डॉक्टर विम कंपन्यांच्या काळ्या यादीत जातात. रुग्ण दाखल झाला आहे याची खातरजमा करण्यासाठी विमा कंपनिचा प्रतिनिधी गेला असता तो आला आहे हे समजताच एका परिचारिकेला रुग्ण म्हणुन बिछान्यावर झोपवुन ठेवल्याचा प्रकार मी ऐकला आहे. अर्थातच ते रुग्णालय त्या विमा कंपनिच्या काळ्या यादीत गेलं

बिल हरवले आहे सांगून दुसरे बिल मागून नेणारे किती तरी महाभाग मी पाहत आलो आहे. मुळात मी सुरुवातीपासून (अगदी कोर्पोरेट रुग्णालयात सुद्धा) प्रत्येक बिलाचा हिशेब ठेवत आलो आहे त्यामुळे बिल हरवलेल्या माणसाला बिलाची झेरोक्स काढून देत असे आणी त्यावर डुप्लिकेट म्हणून लिहून सही करतो. यामुळे एका रुग्णाने एशियन हार्ट रुग्णालयात माझ्याविरुद्ध तक्रार सुद्धा केली होती. HOD मिटिंग मध्ये मी त्याचे पितळ उघडे पाडले होते. लोक दोन वेगवेगळ्या कंपन्यांचे मेडिक्लेम घेऊन दोन बिले सादर करून दुप्पट पैसा मिळवण्याचा उद्योग सर्रास करतात. काय करायचे? माझ्या पत्नीने जेंव्हा आपला दवाखाना चालू केला तेंव्हा माझे काही वर्गमित्र माझ्याकडे बिले मागण्यासाठी आले. सुरुवातीची साखरपेरणी म्हणजे बर झालं आता घराचा डॉक्टर आहे आता आम्ही तुझ्याच कडे येणार वगैरे. त्यानंतर आम्हाला पंधरा हजार पर्यंत मेडिकल रीएम्बर्समेंट आहे तर त्याची बिले दे म्हणजे तो अमुक तमुक केमिस्ट देतो ५ टक्के कमिशन घेऊन तसे आम्ही तुला डेऊ. मी नम्रपणे नकार दिला. त्यानंतर माझी पत्नी त्यांची "घरची डॉक्टर" नाही. आणि मी फारसा चांगला मित्र नाही.( अहो एवढे साधे बिल मागितले तर नाही म्हणाला मग वर्ग मित्र असून फायदा काय?) असो.

मी नम्रपणे नकार दिला.

हॅट्स ऑफ टू यू. त्रिवार वंदन. अशी माणसे, व्यावसायिक भरपूर वाढले पाहिजेत.

ओ पी डी ला पहिल्या पाच मिनिटातील केशवाय नमः म्हणजे कुठे नोकरीला आहात ? मेडीक्लेम विमा आहे का ? मग आता ...ताम्हनात पाणी सोडा.

http://articles.timesofindia.indiatimes.com/2010-01-14/india/28148588_1_c-section-surgical-delivery-private-hospitals